Эмоциональное выгорание и психические заболевания
Когда в 1970-х годах впервые была предложена концепция эмоционального выгорания, высказывались аргументы в пользу того, что это не совсем другое явление, а скорее новый термин для уже известного состояния — то есть «старое вино в новой бутылке». Однако существовало множество различных мнений о том, чем на самом деле было «уже известное состояние». К ним относились неудовлетворённость работой, апатия, стресс на работе, тревожность, гнев, депрессия или их сочетание54, 55, 56. Например, с точки зрения психоанализа, выгорание не отличается ни от стресса на работе, ни от депрессии, а представляет собой неспособность достичь нарциссического удовлетворения в погоне за идеалами57. В результате этой критики последующие исследования часто были направлены на проверку дискриминантной валидности выгорания путём оценки того, можно ли отличить его от других явлений. Результаты многих исследований показали, что выгорание действительно является отдельной концепцией23.
Большая часть предыдущих дискуссий была посвящена депрессии, что поднимает вопрос о том, является ли эмоциональное выгорание провоцирующим фактором депрессии и, следовательно, её предвестником, или же эмоциональное выгорание — это то же самое, что и депрессия, и, следовательно, само по себе является психическим расстройством. Исследования показали, что эти два понятия действительно отличаются друг от друга: эмоциональное выгорание связано с работой и конкретной ситуацией, в отличие от депрессии, которая является более общей и не зависит от контекста.
Однако недавняя статья возобновила дискуссию о различиях между выгоранием и депрессией, утверждая, что на высоком уровне эти два состояния неразличимы58. Эта позиция противоречит мнению о том, что выгорание — это специфическая для профессии дисфория, которая отличается от депрессии как психического расстройства в целом22. Однако при внимательном изучении новой научной статьи обнаруживаются проблемы с её аргументами.
Необходимым условием для изучения различий между выгоранием и депрессией является набор показателей, которые обеспечивают полную и точную операционализацию каждого конструкта, и новое исследование не соответствует этому критерию. В частности, используемый в этом исследовании опросник из девяти пунктов для оценки депрессии (Patient Health Questionnaire, PHQ‐959) включает пять пунктов, которые напрямую относятся к усталости (отсутствие интереса, проблемы со сном, проблемы с концентрацией, медлительность и чувство усталости). Остальные четыре пункта включают один, касающийся потери аппетита, и три, касающиеся негативных мыслей (суицидальные мысли, чувство подавленности, негативная самооценка). Этот опросник позволяет получить один фактор, который явно смещён в сторону усталости (альфа Кронбаха = 0,88). Можно возразить, что эти девять пунктов не отражают всю сложность клинической депрессии. В любом случае, в этой шкале преобладает усталость, сопровождающаяся негативными мыслями. Для измерения выгорания в исследовании использовалась шкала SMBM9 — это однофакторная шкала утомления, в которой пункты напрямую связаны с трудностями концентрации, ощущением усталости и медленным, рассеянным и неясным мышлением. Несмотря на то, что шкала представляет собой три отдельных фактора: когнитивную, физическую и эмоциональную усталость, она последовательно сводится к одному фактору — утомлению (альфа Кронбаха = 0,96). Учитывая, что в большинстве пунктов обеих шкал утомление упоминается напрямую, неудивительно, что они сильно коррелируют (r = 0,77)58.
Высокая степень соответствия между выгоранием и депрессией в этом новом исследовании отражает высокий уровень концептуальной избыточности между SMBM и PHQ-9. Оба инструмента в первую очередь измеряют истощение, что приводит к высокой степени соответствия между ними, особенно при высоком уровне истощения. В этом исследовании корреляция была особенно высокой; в более ранних исследованиях, в которых использовались эти идентичные показатели, корреляция в трёх разных случаях составляла 0,51, 0,53 и 0,5460. Эти результаты согласуются с другими исследованиями, которые показывают, что выгорание и депрессия являются взаимосвязанными состояниями.
Исследования, в которых используется MBI, в большей степени отличаются от исследований депрессии в связи с тем, что синдром определяется как истощение, цинизм и неэффективность. В некоторых исследованиях, в которых использовался MBI и другие методы оценки депрессии, были обнаружены следующие корреляции. Шкала депрессии Profile of Mood States (POMS) коррелировала с MBI — Human Services Survey (MBI-HSS) в отношении истощения (r=0,33), деперсонализации (r=0,30) и личных достижений (r=−0,14)61. Подшкала депрессии в шкале депрессии, тревожности и стресса (DASS‐21) коррелирует с показателями истощения (r=.37), цинизма (r=.47) и эффективности (r=−.21)62 в шкале MBI‐GS. Подшкала негативных эмоций и установок Бека коррелировала с истощением (r=.46) и цинизмом (r=.28) по шкале MBI-GS, а подшкала трудностей в работе и соматических жалоб коррелировала с истощением (r=.61) и цинизмом (r=.36) по шкале MBI-GS63.
Широкий спектр корреляций между выгоранием и депрессией свидетельствует о сложной взаимосвязи между этими двумя понятиями. Очевидно, что они связаны друг с другом. Например, одно исследование показало, что 90% респондентов с сильным выгоранием (т. е. с ежедневным проявлением симптомов выгорания) сообщили о физическом или психическом заболевании, при этом наиболее распространёнными проблемами были боли в опорно-двигательном аппарате и депрессия64. Продольное исследование показало, что усиление выгорания предсказывает увеличение количества последующих назначений антидепрессантов65.
Новое понимание этой связи было получено в результате недавнего лонгитюдного исследования, проведённого в Финляндии, которое выявило взаимную связь между выгоранием и депрессией: каждое из этих состояний предсказывает последующее развитие другого. Примечательно, что выгорание полностью опосредовало связь между стрессом на рабочем месте и депрессией: когда проблемы на работе способствуют развитию депрессии, выгорание является одним из этапов этого процесса66.
Эти исследования подтверждают, что эмоциональное выгорание и депрессия не являются независимыми друг от друга. Каждое состояние влияет на другое. Однако эта взаимосвязь не означает, что эмоциональное выгорание и депрессия — это одно и то же психическое расстройство.
Одно или несколько измерений
Хотя первоначальная концепция признавала истощение ключевым аспектом выгорания, она утверждала, что истощение — это ещё не всё. Действительно, если бы выгорание было исключительно истощением, то слово «выгорание» было бы ненужным, так как оно не привносило бы никакой дополнительной ценности. «Истощения» было бы достаточно. Переименовать «истощение» в «выгорание» означало бы, что мы «переливаем старое вино в новые бутылки».
И всё же это упрощённое понимание выгорания как истощения наблюдается не только среди исследователей, но и среди практикующих специалистов. По-видимому, движущей силой является стремление установить клинический диагноз выгорания, чтобы медицинские работники могли получать компенсацию за лечение людей, страдающих от этого состояния.
Этот переход к определению и диагностике эмоционального выгорания как отдельного расстройства или нарушения здоровья происходит в Северной Европе, в первую очередь в Швеции и Нидерландах. Там эмоциональное выгорание приравнивают к неврастении или другим синдромам, сопровождающимся хронической усталостью. В 1997 году в Швеции начали использовать неврастению, связанную с работой, в качестве диагноза эмоционального выгорания; вскоре она вошла в пятерку самых распространенных диагнозов67. В Нидерландах исследователи разработали аналогичный диагноз, используя клинически подтвержденные пороговые значения MBI68.
Чтобы обеспечить более точное диагностическое направление, в 2005 году в Швеции была пересмотрена диагностика эмоционального выгорания по МКБ-10 (Z73.0) как трудности в управлении жизнью, характеризующиеся «жизненным истощением». Признаки жизненного истощения включают в себя ежедневное ощущение упадка сил в течение двух недель, трудности с концентрацией внимания, раздражительность, эмоциональную нестабильность, головокружение и проблемы со сном. Кроме того, эти симптомы должны мешать пациентам выполнять свои рабочие обязанности.
В Нидерландах для обозначения эмоционального выгорания используется термин overspannenheid или «переутомление». Согласно этому диагностическому подходу, распространённость эмоционального выгорания среди представителей различных профессий составляет 3–7%, а среди психотерапевтов — 4%69. Что касается показателей MBI, голландские исследователи рекомендовали ставить диагноз «эмоциональное выгорание» при очень низких показателях по шкале истощения в сочетании с низкими показателями по одной из двух других шкал (цинизм и неэффективность)70, 71.
Использование термина «эмоциональное выгорание» в качестве медицинского диагноза подразумевает одномерность, и очевидно, что истощение стало единственным измерением. Более того, с 1997 года Статистическое управление Нидерландов оценивает «эмоциональное выгорание» среди работающего населения с помощью индекса профессионального истощения (который основан на MBI) в рамках ежегодного национального опроса. Как следствие, в Нидерландах общественное обсуждение эмоционального выгорания всё чаще ограничивается одним лишь истощением. Риск заключается в том, что, сосредоточившись только на истощении (и его связи с перегрузкой на работе), мы упустим из виду отличительную черту выгорания, которая отражает кризис смысла или ценностей. Измерение истощения отражает проблему нехватки энергии для того, чтобы вносить полезный и долгосрочный вклад в работу. Но именно измерение цинизма отражает трудности в общении с другими людьми и в работе. Кроме того, эффективность отражает основную самооценку людей в отношении ценности их работы и качества их вклада. Игнорирование этих ключевых аспектов выгорания действительно было бы «неправильным диагнозом», который может иметь серьёзные последствия как для политики, так и для практики.
Интересно, что в юрисдикциях Северной Америки выгорание не признаётся клиническим диагнозом, отчасти из-за опасений по поводу наплыва заявлений о предоставлении инвалидности. Отсутствие официального диагноза «выгорание» ограничивает доступ к лечению, предоставлению инвалидности и созданию условий на рабочем месте. В качестве альтернативы в заявлениях о предоставлении инвалидности указываются депрессия, неврастения или хроническая усталость. К сожалению, неточные диагнозы могут снизить шансы на успешное выздоровление и возвращение к работе.
Новые исследования сосредоточились на инновационном использовании трёх аспектов выгорания, что позволяет выявить несколько различных моделей на континууме выгорания-вовлечённости. В дополнение к двум стандартным конечным моделям выгорания (высокий уровень по всем трём аспектам) и вовлечённости (низкий уровень по всем трём аспектам) этот подход позволяет выявить людей, которые испытывают только один из аспектов, а не все три72. Особенно актуально сравнение между людьми с полным профилем выгорания и теми, у кого наблюдается только высокий уровень истощения (профиль чрезмерной нагрузки). Результаты исследования показывают, что эти две модели существенно отличаются с точки зрения опыта работы, поэтому очевидно, что истощение само по себе не является признаком выгорания. Вместо этого ближе всего к негативной конечной точке выгорания находится профиль, в котором преобладает цинизм (профиль «отстранённости»), что позволяет предположить, что цинизм может быть более важной составляющей выгорания, чем истощение. Цинизм в большей степени связан с рабочей средой, с низким качеством социальных отношений на работе и нехваткой необходимых ресурсов, что приводит к снижению удовлетворённости работой и ухудшению её результатов73.
Лечение и профилактика
Личные и организационные издержки, связанные с выгоранием, привели к появлению предложений по различным стратегиям вмешательства. Некоторые из них направлены на лечение выгорания после его возникновения, в то время как другие сосредоточены на том, как предотвратить выгорание, способствуя вовлеченности. Вмешательство может происходить на уровне отдельного человека, рабочей группы или всей организации. В целом основное внимание уделялось индивидуальным стратегиям, а не социальным или организационным, несмотря на то, что исследования подтверждают первостепенную роль ситуативных факторов.
Многие из этих индивидуальных стратегий были адаптированы из других работ, посвящённых стрессу, преодолению трудностей и здоровью. Наиболее распространённые рекомендации включали: а) изменение режима работы (например, работать меньше, делать больше перерывов, избегать сверхурочной работы, совмещать работу с остальной жизнью); б) развитие навыков преодоления трудностей (например, когнитивная реструктуризация, разрешение конфликтов, тайм-менеджмент); в) получение социальной поддержки (как от коллег, так и от семьи); г) использование стратегий релаксации; д) поддержание хорошего здоровья и физической формы; е) развитие лучшего понимания себя (с помощью различных техник самоанализа, консультаций или терапии)74.
Инициативы по снижению нагрузки в сочетании с улучшением стратегий восстановления за счёт более качественного сна, физических упражнений и питания имеют непосредственное отношение к компоненту эмоционального выгорания, связанному с истощением. Цинизм, напротив, в большей степени связан с чувством общности или соответствием личных и рабочих ценностей. Например, исследование, направленное на повышение вежливости на рабочем месте среди медицинских работников, показало, что цинизм снизился в результате повышения вежливости75, и что эти изменения сохранились при повторной оценке через год76. Чувство собственной значимости, напротив, может быть более восприимчивым к улучшениям в форме признания со стороны коллег и руководителей в рамках организации или профессии. Альтернативное предположение состоит в том, что люди могут вносить различные изменения в то, как они выполняют свою работу (процесс, известный как «сотворение работы»), и что такие изменения в работе могут привести к меньшему выгоранию77.
К сожалению, существует очень мало исследований, в которых оценивалась бы эффективность любого из этих подходов в снижении риска эмоционального выгорания. Особенно редко проводятся исследования, хотя бы отдалённо напоминающие рандомизированные контролируемые испытания. Чаще проводятся исследования с одной группой участников-добровольцев, для которых редко проводятся повторные оценки после окончания лечения78. Пока неясно, поддаётся ли эмоциональное выгорание в целом ряду стратегий или для эффективности стратегии важно учитывать конкретный контекст рабочего места.
Те же основные тезисы можно применить к исследованиям, посвящённым мерам, принимаемым в отношении психиатров. Было предложено несколько рекомендаций по возможным мерам, но не было проведено тщательных исследований, чтобы определить, являются ли эти идеи жизнеспособными решениями. Одна из довольно распространённых рекомендаций подчёркивает важность различных форм поддержки, таких как группы взаимопомощи, формальная поддержка в виде регулярной обратной связи и оценки эффективности работы или использование подхода, основанного на взаимодействии с сообществом, в рабочей среде. Интересно, что студенты-медики и ординаторы также считают поддержку важным фактором, включая поддержку со стороны преподавателей, коллег, личные отношения и консультационные услуги79.
Другое предложение заключается в том, чтобы психиатры регулярно оценивали свою рабочую нагрузку, чтобы убедиться, что они не подвергают себя дополнительному риску эмоционального выгорания. В связи с этим рекомендуется, чтобы психиатры вели более разнообразный образ жизни, в котором они разнообразили свою работу (например, подрабатывали преподавателями, писали статьи или расширяли свою практику, принимая других типов клиентов) и/или занимались чем-то помимо работы (например, хобби и другими личными интересами).
Специалисты в области психического здоровья, работающие в сфере травматологии и паллиативной помощи, дали дополнительные рекомендации о том, как справиться с выгоранием80, 81. Примечательно, что один из подходов подчёркивает необходимость заботиться о себе — и не только с точки зрения личного здоровья и физической формы, но и с точки зрения психологического благополучия. Специалистам, работающим с людьми, пережившими травму, рекомендуется проработать свой собственный травматический опыт, чтобы не стать «ранеными целителями» или терапевтами, получившими вторичную травму. Специалистам, работающим в хосписах и в сфере паллиативной медицины, рекомендуется уделять внимание духовности и человеческой природе с помощью молитвы, медитации или религиозных служб. Другие методы заботы о себе включают регулярные перерывы в работе, отстаивание более широкого общественного признания выполняемой сложной работы и сосредоточенность на положительных аспектах жизни как на работе, так и дома, чтобы не поддаваться невзгодам и страданиям.
Хотя различные исследования предоставили отличные идеи для изучения в качестве вмешательств, логистика финансирования, разработки, внедрения и оценки этих идей остаются основными препятствиями на пути к лучшему знанию о наилучших решениях для борьбы с эмоциональным выгоранием. Например, шведская группа сравнила два терапевтических метода для людей, которые находились в длительном отпуске с работы с диагнозом “депрессия, связанная с работой”. Они обнаружили, что как когнитивная групповая терапия, так и целенаправленная психодинамическая групповая терапия были эффективны в облегчении их возвращения к работе, но не обнаружили разницы в эффективности между двумя подходами82. Это исследование поднимает два важных вопроса, требующих дальнейшего изучения. Во-первых, в какой степени «рабочая депрессия» связана с клинической депрессией, в отличие от связи с эмоциональным выгоранием? Во-вторых, каковы общие черты двух терапевтических методов, которые могут служить механизмами повышения эффективности лечения?
ВЫВОДЫ
Исследования, проведённые на сегодняшний день, показывают, что три аспекта выгорания создают проблемы для психиатров. Многие проблемы, с которыми сталкиваются психиатры, аналогичны проблемам, с которыми сталкиваются другие специалисты, оказывающие помощь людям, нуждающимся в ней. Но, кроме того, работа психиатра предполагает тесный контакт с людьми, испытывающими эмоциональное потрясение, а в некоторых случаях и потенциальную угрозу со стороны некоторых из этих пациентов. Оба этих фактора стресса требуют от психиатров энергии, способности взаимодействовать с другими людьми и чувства профессиональной эффективности.
Вопрос, имеющий особое значение для психиатрии, — это сопоставление и разграничение выгорания и депрессии. Концепция депрессии на рабочем месте как основания для страхования работников по нетрудоспособности в некоторых европейских странах поднимает важные вопросы для практикующих врачей, которые имеют далеко идущие последствия для сотрудников, работодателей и страховых компаний. Для достижения окончательного прогресса необходимы исследования и концептуальное развитие, включающее междисциплинарное участие.
Психиатрия обладает большими возможностями для расширения знаний о синдроме эмоционального выгорания. Вопрос о статусе синдрома эмоционального выгорания как основания для признания человека нетрудоспособным требует точной и объективной оценки. Кроме того, методы лечения, основанные на психиатрии, могут быть применимы к синдрому эмоционального выгорания, особенно в отношении возвращения к работе людей, испытывающих сильное эмоциональное выгорание. Наконец, для проведения эффективных исследований по предотвращению и облегчению симптомов синдрома эмоционального выгорания у психиатров необходимо уделять этому вопросу первостепенное внимание в рамках профессии.
Когда в 1970-х годах впервые была предложена концепция эмоционального выгорания, высказывались аргументы в пользу того, что это не совсем другое явление, а скорее новый термин для уже известного состояния — то есть «старое вино в новой бутылке». Однако существовало множество различных мнений о том, чем на самом деле было «уже известное состояние». К ним относились неудовлетворённость работой, апатия, стресс на работе, тревожность, гнев, депрессия или их сочетание54, 55, 56. Например, с точки зрения психоанализа, выгорание не отличается ни от стресса на работе, ни от депрессии, а представляет собой неспособность достичь нарциссического удовлетворения в погоне за идеалами57. В результате этой критики последующие исследования часто были направлены на проверку дискриминантной валидности выгорания путём оценки того, можно ли отличить его от других явлений. Результаты многих исследований показали, что выгорание действительно является отдельной концепцией23.
Большая часть предыдущих дискуссий была посвящена депрессии, что поднимает вопрос о том, является ли эмоциональное выгорание провоцирующим фактором депрессии и, следовательно, её предвестником, или же эмоциональное выгорание — это то же самое, что и депрессия, и, следовательно, само по себе является психическим расстройством. Исследования показали, что эти два понятия действительно отличаются друг от друга: эмоциональное выгорание связано с работой и конкретной ситуацией, в отличие от депрессии, которая является более общей и не зависит от контекста.
Однако недавняя статья возобновила дискуссию о различиях между выгоранием и депрессией, утверждая, что на высоком уровне эти два состояния неразличимы58. Эта позиция противоречит мнению о том, что выгорание — это специфическая для профессии дисфория, которая отличается от депрессии как психического расстройства в целом22. Однако при внимательном изучении новой научной статьи обнаруживаются проблемы с её аргументами.
Необходимым условием для изучения различий между выгоранием и депрессией является набор показателей, которые обеспечивают полную и точную операционализацию каждого конструкта, и новое исследование не соответствует этому критерию. В частности, используемый в этом исследовании опросник из девяти пунктов для оценки депрессии (Patient Health Questionnaire, PHQ‐959) включает пять пунктов, которые напрямую относятся к усталости (отсутствие интереса, проблемы со сном, проблемы с концентрацией, медлительность и чувство усталости). Остальные четыре пункта включают один, касающийся потери аппетита, и три, касающиеся негативных мыслей (суицидальные мысли, чувство подавленности, негативная самооценка). Этот опросник позволяет получить один фактор, который явно смещён в сторону усталости (альфа Кронбаха = 0,88). Можно возразить, что эти девять пунктов не отражают всю сложность клинической депрессии. В любом случае, в этой шкале преобладает усталость, сопровождающаяся негативными мыслями. Для измерения выгорания в исследовании использовалась шкала SMBM9 — это однофакторная шкала утомления, в которой пункты напрямую связаны с трудностями концентрации, ощущением усталости и медленным, рассеянным и неясным мышлением. Несмотря на то, что шкала представляет собой три отдельных фактора: когнитивную, физическую и эмоциональную усталость, она последовательно сводится к одному фактору — утомлению (альфа Кронбаха = 0,96). Учитывая, что в большинстве пунктов обеих шкал утомление упоминается напрямую, неудивительно, что они сильно коррелируют (r = 0,77)58.
Высокая степень соответствия между выгоранием и депрессией в этом новом исследовании отражает высокий уровень концептуальной избыточности между SMBM и PHQ-9. Оба инструмента в первую очередь измеряют истощение, что приводит к высокой степени соответствия между ними, особенно при высоком уровне истощения. В этом исследовании корреляция была особенно высокой; в более ранних исследованиях, в которых использовались эти идентичные показатели, корреляция в трёх разных случаях составляла 0,51, 0,53 и 0,5460. Эти результаты согласуются с другими исследованиями, которые показывают, что выгорание и депрессия являются взаимосвязанными состояниями.
Исследования, в которых используется MBI, в большей степени отличаются от исследований депрессии в связи с тем, что синдром определяется как истощение, цинизм и неэффективность. В некоторых исследованиях, в которых использовался MBI и другие методы оценки депрессии, были обнаружены следующие корреляции. Шкала депрессии Profile of Mood States (POMS) коррелировала с MBI — Human Services Survey (MBI-HSS) в отношении истощения (r=0,33), деперсонализации (r=0,30) и личных достижений (r=−0,14)61. Подшкала депрессии в шкале депрессии, тревожности и стресса (DASS‐21) коррелирует с показателями истощения (r=.37), цинизма (r=.47) и эффективности (r=−.21)62 в шкале MBI‐GS. Подшкала негативных эмоций и установок Бека коррелировала с истощением (r=.46) и цинизмом (r=.28) по шкале MBI-GS, а подшкала трудностей в работе и соматических жалоб коррелировала с истощением (r=.61) и цинизмом (r=.36) по шкале MBI-GS63.
Широкий спектр корреляций между выгоранием и депрессией свидетельствует о сложной взаимосвязи между этими двумя понятиями. Очевидно, что они связаны друг с другом. Например, одно исследование показало, что 90% респондентов с сильным выгоранием (т. е. с ежедневным проявлением симптомов выгорания) сообщили о физическом или психическом заболевании, при этом наиболее распространёнными проблемами были боли в опорно-двигательном аппарате и депрессия64. Продольное исследование показало, что усиление выгорания предсказывает увеличение количества последующих назначений антидепрессантов65.
Новое понимание этой связи было получено в результате недавнего лонгитюдного исследования, проведённого в Финляндии, которое выявило взаимную связь между выгоранием и депрессией: каждое из этих состояний предсказывает последующее развитие другого. Примечательно, что выгорание полностью опосредовало связь между стрессом на рабочем месте и депрессией: когда проблемы на работе способствуют развитию депрессии, выгорание является одним из этапов этого процесса66.
Эти исследования подтверждают, что эмоциональное выгорание и депрессия не являются независимыми друг от друга. Каждое состояние влияет на другое. Однако эта взаимосвязь не означает, что эмоциональное выгорание и депрессия — это одно и то же психическое расстройство.
Одно или несколько измерений
Хотя первоначальная концепция признавала истощение ключевым аспектом выгорания, она утверждала, что истощение — это ещё не всё. Действительно, если бы выгорание было исключительно истощением, то слово «выгорание» было бы ненужным, так как оно не привносило бы никакой дополнительной ценности. «Истощения» было бы достаточно. Переименовать «истощение» в «выгорание» означало бы, что мы «переливаем старое вино в новые бутылки».
И всё же это упрощённое понимание выгорания как истощения наблюдается не только среди исследователей, но и среди практикующих специалистов. По-видимому, движущей силой является стремление установить клинический диагноз выгорания, чтобы медицинские работники могли получать компенсацию за лечение людей, страдающих от этого состояния.
Этот переход к определению и диагностике эмоционального выгорания как отдельного расстройства или нарушения здоровья происходит в Северной Европе, в первую очередь в Швеции и Нидерландах. Там эмоциональное выгорание приравнивают к неврастении или другим синдромам, сопровождающимся хронической усталостью. В 1997 году в Швеции начали использовать неврастению, связанную с работой, в качестве диагноза эмоционального выгорания; вскоре она вошла в пятерку самых распространенных диагнозов67. В Нидерландах исследователи разработали аналогичный диагноз, используя клинически подтвержденные пороговые значения MBI68.
Чтобы обеспечить более точное диагностическое направление, в 2005 году в Швеции была пересмотрена диагностика эмоционального выгорания по МКБ-10 (Z73.0) как трудности в управлении жизнью, характеризующиеся «жизненным истощением». Признаки жизненного истощения включают в себя ежедневное ощущение упадка сил в течение двух недель, трудности с концентрацией внимания, раздражительность, эмоциональную нестабильность, головокружение и проблемы со сном. Кроме того, эти симптомы должны мешать пациентам выполнять свои рабочие обязанности.
В Нидерландах для обозначения эмоционального выгорания используется термин overspannenheid или «переутомление». Согласно этому диагностическому подходу, распространённость эмоционального выгорания среди представителей различных профессий составляет 3–7%, а среди психотерапевтов — 4%69. Что касается показателей MBI, голландские исследователи рекомендовали ставить диагноз «эмоциональное выгорание» при очень низких показателях по шкале истощения в сочетании с низкими показателями по одной из двух других шкал (цинизм и неэффективность)70, 71.
Использование термина «эмоциональное выгорание» в качестве медицинского диагноза подразумевает одномерность, и очевидно, что истощение стало единственным измерением. Более того, с 1997 года Статистическое управление Нидерландов оценивает «эмоциональное выгорание» среди работающего населения с помощью индекса профессионального истощения (который основан на MBI) в рамках ежегодного национального опроса. Как следствие, в Нидерландах общественное обсуждение эмоционального выгорания всё чаще ограничивается одним лишь истощением. Риск заключается в том, что, сосредоточившись только на истощении (и его связи с перегрузкой на работе), мы упустим из виду отличительную черту выгорания, которая отражает кризис смысла или ценностей. Измерение истощения отражает проблему нехватки энергии для того, чтобы вносить полезный и долгосрочный вклад в работу. Но именно измерение цинизма отражает трудности в общении с другими людьми и в работе. Кроме того, эффективность отражает основную самооценку людей в отношении ценности их работы и качества их вклада. Игнорирование этих ключевых аспектов выгорания действительно было бы «неправильным диагнозом», который может иметь серьёзные последствия как для политики, так и для практики.
Интересно, что в юрисдикциях Северной Америки выгорание не признаётся клиническим диагнозом, отчасти из-за опасений по поводу наплыва заявлений о предоставлении инвалидности. Отсутствие официального диагноза «выгорание» ограничивает доступ к лечению, предоставлению инвалидности и созданию условий на рабочем месте. В качестве альтернативы в заявлениях о предоставлении инвалидности указываются депрессия, неврастения или хроническая усталость. К сожалению, неточные диагнозы могут снизить шансы на успешное выздоровление и возвращение к работе.
Новые исследования сосредоточились на инновационном использовании трёх аспектов выгорания, что позволяет выявить несколько различных моделей на континууме выгорания-вовлечённости. В дополнение к двум стандартным конечным моделям выгорания (высокий уровень по всем трём аспектам) и вовлечённости (низкий уровень по всем трём аспектам) этот подход позволяет выявить людей, которые испытывают только один из аспектов, а не все три72. Особенно актуально сравнение между людьми с полным профилем выгорания и теми, у кого наблюдается только высокий уровень истощения (профиль чрезмерной нагрузки). Результаты исследования показывают, что эти две модели существенно отличаются с точки зрения опыта работы, поэтому очевидно, что истощение само по себе не является признаком выгорания. Вместо этого ближе всего к негативной конечной точке выгорания находится профиль, в котором преобладает цинизм (профиль «отстранённости»), что позволяет предположить, что цинизм может быть более важной составляющей выгорания, чем истощение. Цинизм в большей степени связан с рабочей средой, с низким качеством социальных отношений на работе и нехваткой необходимых ресурсов, что приводит к снижению удовлетворённости работой и ухудшению её результатов73.
Лечение и профилактика
Личные и организационные издержки, связанные с выгоранием, привели к появлению предложений по различным стратегиям вмешательства. Некоторые из них направлены на лечение выгорания после его возникновения, в то время как другие сосредоточены на том, как предотвратить выгорание, способствуя вовлеченности. Вмешательство может происходить на уровне отдельного человека, рабочей группы или всей организации. В целом основное внимание уделялось индивидуальным стратегиям, а не социальным или организационным, несмотря на то, что исследования подтверждают первостепенную роль ситуативных факторов.
Многие из этих индивидуальных стратегий были адаптированы из других работ, посвящённых стрессу, преодолению трудностей и здоровью. Наиболее распространённые рекомендации включали: а) изменение режима работы (например, работать меньше, делать больше перерывов, избегать сверхурочной работы, совмещать работу с остальной жизнью); б) развитие навыков преодоления трудностей (например, когнитивная реструктуризация, разрешение конфликтов, тайм-менеджмент); в) получение социальной поддержки (как от коллег, так и от семьи); г) использование стратегий релаксации; д) поддержание хорошего здоровья и физической формы; е) развитие лучшего понимания себя (с помощью различных техник самоанализа, консультаций или терапии)74.
Инициативы по снижению нагрузки в сочетании с улучшением стратегий восстановления за счёт более качественного сна, физических упражнений и питания имеют непосредственное отношение к компоненту эмоционального выгорания, связанному с истощением. Цинизм, напротив, в большей степени связан с чувством общности или соответствием личных и рабочих ценностей. Например, исследование, направленное на повышение вежливости на рабочем месте среди медицинских работников, показало, что цинизм снизился в результате повышения вежливости75, и что эти изменения сохранились при повторной оценке через год76. Чувство собственной значимости, напротив, может быть более восприимчивым к улучшениям в форме признания со стороны коллег и руководителей в рамках организации или профессии. Альтернативное предположение состоит в том, что люди могут вносить различные изменения в то, как они выполняют свою работу (процесс, известный как «сотворение работы»), и что такие изменения в работе могут привести к меньшему выгоранию77.
К сожалению, существует очень мало исследований, в которых оценивалась бы эффективность любого из этих подходов в снижении риска эмоционального выгорания. Особенно редко проводятся исследования, хотя бы отдалённо напоминающие рандомизированные контролируемые испытания. Чаще проводятся исследования с одной группой участников-добровольцев, для которых редко проводятся повторные оценки после окончания лечения78. Пока неясно, поддаётся ли эмоциональное выгорание в целом ряду стратегий или для эффективности стратегии важно учитывать конкретный контекст рабочего места.
Те же основные тезисы можно применить к исследованиям, посвящённым мерам, принимаемым в отношении психиатров. Было предложено несколько рекомендаций по возможным мерам, но не было проведено тщательных исследований, чтобы определить, являются ли эти идеи жизнеспособными решениями. Одна из довольно распространённых рекомендаций подчёркивает важность различных форм поддержки, таких как группы взаимопомощи, формальная поддержка в виде регулярной обратной связи и оценки эффективности работы или использование подхода, основанного на взаимодействии с сообществом, в рабочей среде. Интересно, что студенты-медики и ординаторы также считают поддержку важным фактором, включая поддержку со стороны преподавателей, коллег, личные отношения и консультационные услуги79.
Другое предложение заключается в том, чтобы психиатры регулярно оценивали свою рабочую нагрузку, чтобы убедиться, что они не подвергают себя дополнительному риску эмоционального выгорания. В связи с этим рекомендуется, чтобы психиатры вели более разнообразный образ жизни, в котором они разнообразили свою работу (например, подрабатывали преподавателями, писали статьи или расширяли свою практику, принимая других типов клиентов) и/или занимались чем-то помимо работы (например, хобби и другими личными интересами).
Специалисты в области психического здоровья, работающие в сфере травматологии и паллиативной помощи, дали дополнительные рекомендации о том, как справиться с выгоранием80, 81. Примечательно, что один из подходов подчёркивает необходимость заботиться о себе — и не только с точки зрения личного здоровья и физической формы, но и с точки зрения психологического благополучия. Специалистам, работающим с людьми, пережившими травму, рекомендуется проработать свой собственный травматический опыт, чтобы не стать «ранеными целителями» или терапевтами, получившими вторичную травму. Специалистам, работающим в хосписах и в сфере паллиативной медицины, рекомендуется уделять внимание духовности и человеческой природе с помощью молитвы, медитации или религиозных служб. Другие методы заботы о себе включают регулярные перерывы в работе, отстаивание более широкого общественного признания выполняемой сложной работы и сосредоточенность на положительных аспектах жизни как на работе, так и дома, чтобы не поддаваться невзгодам и страданиям.
Хотя различные исследования предоставили отличные идеи для изучения в качестве вмешательств, логистика финансирования, разработки, внедрения и оценки этих идей остаются основными препятствиями на пути к лучшему знанию о наилучших решениях для борьбы с эмоциональным выгоранием. Например, шведская группа сравнила два терапевтических метода для людей, которые находились в длительном отпуске с работы с диагнозом “депрессия, связанная с работой”. Они обнаружили, что как когнитивная групповая терапия, так и целенаправленная психодинамическая групповая терапия были эффективны в облегчении их возвращения к работе, но не обнаружили разницы в эффективности между двумя подходами82. Это исследование поднимает два важных вопроса, требующих дальнейшего изучения. Во-первых, в какой степени «рабочая депрессия» связана с клинической депрессией, в отличие от связи с эмоциональным выгоранием? Во-вторых, каковы общие черты двух терапевтических методов, которые могут служить механизмами повышения эффективности лечения?
ВЫВОДЫ
Исследования, проведённые на сегодняшний день, показывают, что три аспекта выгорания создают проблемы для психиатров. Многие проблемы, с которыми сталкиваются психиатры, аналогичны проблемам, с которыми сталкиваются другие специалисты, оказывающие помощь людям, нуждающимся в ней. Но, кроме того, работа психиатра предполагает тесный контакт с людьми, испытывающими эмоциональное потрясение, а в некоторых случаях и потенциальную угрозу со стороны некоторых из этих пациентов. Оба этих фактора стресса требуют от психиатров энергии, способности взаимодействовать с другими людьми и чувства профессиональной эффективности.
Вопрос, имеющий особое значение для психиатрии, — это сопоставление и разграничение выгорания и депрессии. Концепция депрессии на рабочем месте как основания для страхования работников по нетрудоспособности в некоторых европейских странах поднимает важные вопросы для практикующих врачей, которые имеют далеко идущие последствия для сотрудников, работодателей и страховых компаний. Для достижения окончательного прогресса необходимы исследования и концептуальное развитие, включающее междисциплинарное участие.
Психиатрия обладает большими возможностями для расширения знаний о синдроме эмоционального выгорания. Вопрос о статусе синдрома эмоционального выгорания как основания для признания человека нетрудоспособным требует точной и объективной оценки. Кроме того, методы лечения, основанные на психиатрии, могут быть применимы к синдрому эмоционального выгорания, особенно в отношении возвращения к работе людей, испытывающих сильное эмоциональное выгорание. Наконец, для проведения эффективных исследований по предотвращению и облегчению симптомов синдрома эмоционального выгорания у психиатров необходимо уделять этому вопросу первостепенное внимание в рамках профессии.
